意外伤害保险

----投保人卫生间内意外跌倒受伤，经抢救无效死亡，被告保险公司拒绝支付5万元保险金理由不成立。

----因保险公司拒绝赔偿，原告委托本律师代理进行诉讼，经法院审理后判决，全部支持原告的诉讼请求。

----以下是代理人代理意见书：

**保险合同纠纷一案

一审代理意见

----覃文贝律师

尊敬的法官：

根据《律师法》规定，广西昭义律师事务所接受原告**委托，指派本律师担任三原告的诉讼代理人，参加该保险合同纠纷案的审判活动。代理人接受本案以后，仔细查阅了该案的有关证据材料，并认真研究了被告的保险合同条款，以及保险法的相关规定。现针对法庭归纳的焦点问题，发表以下代理意见，谨供法庭参考。

代理人认为，三原告的诉讼请求事实清楚，理由充分，希望人民法院全部支持原告的诉讼请求，依法判决被告**保险公司向原告支付人身意外伤害身故保险金5万元。具体理由如下：

一、本案原告亲属**生前与被告建立人身意外伤害保险合同关系事实清楚。

原告提供的第一组证据《户籍、身份关系证明》证实：原告三人系**的近亲属，即：具备本案的原告主体资格；第二组证据《人身意外伤害保险单》和第三组证据《理赔决定通知书》可以证明：（1）**生前与被告**存在人身意外伤害保险合同关系。（2）人身意外伤害死亡保险金额为50，000元。

二、原告亲属**因意外跌倒在卫生间内受伤，经抢救无效死亡的事实确凿。

**上午，原告**与丈夫**准备出门散步。**即提出先上厕所，原告**则在一楼等待。不久，原告**听见从楼上传来事物碰撞的异常声音，她就一边上楼，一边叫唤丈夫，但先后都听不到应答。原告**就走楼上的进卫生间去探望情况，即发现**已经摔倒在自家卫生间的墙角边，没有任何反应。原告就将丈夫托扶坐回到便凳上，就打电话给120前来抢救，并打电话叫家人回家，还去找邻居**等人前来帮忙。以上事实，有原告提供的证据四---《门诊病历、疾病证明书》以及证据五---《询问笔录》予以证明。

该两份证明还证实：当时，原告、邻居*以及医师在进行入卫生间时，均看见**还没有穿好裤子，便盘里留有大便与卫生纸。由于在卫生间内不便救治，医生安排原告、邻居**共同将**抬到床上进一步抢救。医生经半个多小时的抢救，最后宣告抢救无效死亡。

所以，代理人认为：**系因意外跌倒在卫生间内受伤，经医师抢救无效死亡的事实确凿。

三、被告保险公司拒绝向原告支付5万元保险金理由不成立。

1、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第5条规定：“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人，对合同订立和生效的事实承担举证责任；……对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。”在原告提供的第二和第三组证据已经证明：**与被告之间存在保险合同关系的事实清楚。那么，被告则应当举证证明，其拒绝履行支付5万元保险金的正当理由。否则，被告保险公司应当承担举证不能的败诉后果。

2、《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式一方的解释……”据此规定，反而言之，本案就是应当作出有利于保险受益人的解释。具体来说：即使原告提交的证明材料，不能直接表明死者为非意外事故的，在被告没有反证推翻的情况下，也应当推定为意外事故。因此，代理人认为，在本案中，原告已经尽其所能的提供有关证据，证实了**的死亡为意外因素，说明原告已经应尽了举证责任。然而，被告目前进行拒赔，那么，被告就必须举出相反的证据，证明不予赔偿的法定事由。否则，均视为被告单方的无理推脱责任。

3、被告保险公司提供的格式化保单的免责条款内容有16种情形。但是，到目前为止，被告也没有证明，本案已经符合那一条免除责任的具体条款。被告也不能证实其拒绝赔偿的理由符合了《中华人民共和国保险法》第65条规定的内容：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。”

4、原告在事发后第六日即向保险公司报案，没有违反超过十日报案的时间规定。而且，被告之后也对原告的理赔申请进行审查，说明本案原告不存在被告所说的“未及时报案”的情况。

所以，被告的拒赔行为没有法律依据。

综上所述，代理人认为：除非被告能够提供证据，充分证明本案符合《中华人民共和国保险法》第65条的规定，以及符合被告提供保单的16种免责条款的情形之一，其才能够免除赔偿责任。否则，被告保险公司的任何辩解都是没有法律依据的，也是严重推卸责任的无理表现。最后，希望人民法院依法判决被告保险公司立即向原告支付人身意外伤害死亡保险金50，000元。

-----以上是代理人为原告发表的代理意见，望法官在评议本案时给予充分参考和采纳。谢谢！

此致

**人民法院

原告委托代理人：覃文贝律师

**年*月*日